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Hormonersatzbehandlung: Alles wieder ganz anders - Ratlosigkeit bleibt

Das war ein Schlag: Im Jahr 2002 wurden Studiendaten veröffentlicht, die ein ganzes Behandlungsgebäude zum Einsturz brachte - und zwar die Therapie von Wechseljahresbeschwerden mit Hormonen. Der Grund: Die Ergebnisse der Untersuchung führten zu dem Schluß, dass die Einnahme von Hormonen zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden die Häufigkeit von Brustkrebs erhöht. Doch nun ist wieder alles ganz anders. Denn die Wissenschaftler von damals bedauern plötzlich die Fehlinterpretation von Studiendaten. Zurück bleibt Ratlosigkeit.

So war es also bis Anfang 2002: Frauen in den Wechseljahren - heute nennen Ärzte das Frauen mit Wechseljahres-Symptomen - erhielten standardmäßig eine Hormonersatzbehandlung, um "eine große und unnötige Bürde des Leidens", wie es der Berufsverband der Frauenärzte ausdrückt, zu mildern. Gemeint ist damit das im Verbund mit hormonellen Veränderungen eintretende sogenannte klimakterische Syndrom. Frauenärzte sagen, dass etwa 60 bis 70% aller Frauen zwischen 45 und 54 Jahren darunter leiden. Und zwar mit diesen Ausprägungen: 90% der Betroffenen sind nervös und reizbar, 80% klagen über Erschöpfung und Leistungsabfall, 70% über Hitzewallungen bzw. Schweißausbrüche sowie depressive Verstimmungen. 60% stellen eine Gewichtszunahme fest. Schlafstörungen oder Gelenk- und Muskelschmerzen treten bei etwa der Hälfte der Frauen auf, Herzbeschwerden und Darmträgheit bei 40%. Außerdem erhalten Frauen die Hormone, um sie vor Herzinfarkt nach den Wechseljahren und der koronaren Herzkrankheit zu schützen.

Dann wurden die Ergebnisse der WHI-Studie veröffentlicht: "Hormone schützen nicht vor Herzinfarkt oder anderen Folgen der koronaren Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße). Bei Einnahme eines Kombinationspräparates aus Östrogen und Gestagen kommt es sogar zu einer Zunahme von Herzinfarkten, Schlaganfällen, Thrombosen und Embolien. Auch die Häufigkeit von Brustkrebsdiagnosen nimmt zu. Bei alleiniger Einnahme von Östrogen (für Frauen ohne Gebärmutter) kommt es zu einer Zunahme von Schlaganfällen und Thrombosen." Ab diesem Zeitpunkt wurde - sehr zum Mißfallen der Hormonpräparte erzeugenden Pharmaunternehmen - die Hormonersatztherapie viel, viel seltener verschrieben. 

Doch nun, über zehn Jahre später, bedauern die Autoren der WHI-Studie "Fehlinterpretation von Studiendaten". In einer neuen Veröffentlichung kommen sie zu dem Schluß, dass die Hormonersatzbehandlung in den Wechseljahren mehr Nutzen als Risiken bringt. 

Warum dieser "Fehler" passieren konnte? Der Berufsverband der Frauenärzte erklärt das so: "Dabei handelte es sich vorwiegend um Studienteilnehmerinnen, die die Wechseljahre längst hinter sich hatten. Außerdem hatte etwa jede zweite dieser Frauen bedeutende Risiken wie ausgeprägte Adipositas und Bluthochdruck oder es waren Raucherinnen; zum Teil existierten sogar Vorerkrankungen wie Diabetes oder koronare Herzerkrankungen. Es wurde nur ein einziges, in Europa weitgehend unübliches Präparat in einer für die genannte Altersgruppe zu hohen Dosierung geprüft."

Trotz aller dieser Einschränkungen hätten "Medien, aber auch durch Ärzte" die Studiendaten fehlinterpretiert, "so dass vor einer Anwendung der Hormonersatzbehandlung in den Wechseljahren allgemein gewarnt wurde". Würden nur die Frauen zwischen 50 und 59 Jahren betrachtet, könne "bei ihnen neben der nachhaltigen Beseitigung der Hormonmangel-Symptome auch eine geringere Zahl an Knochenbrüchen, eine Senkung der Erkrankungsrate an Diabetes und an Todesfällen allgemein festgestellt werden, und bei der Untergruppe mit einer alleinigen Estrogentherapie sogar eine Senkung der Brustkrebs-Rate im Vergleich zu der mit einem Plazebo behandelten Gruppe. Das heisst, eine Hormonersatztherapie sollte im Idealfall sofort beim Eintreten der Wechseljahre beginnen, um den größtmöglichen Benefit zu erlangen." 

Dr. Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte, sagt: "Mindestens ein Drittel aller Frauen in den Wechseljahren ist durch den Verlust der Hormonproduktion so sehr beeinträchtigt, dass sie eine medizinische Unterstützung brauchen, die über allgemeine Tipps zur Lebensführung und pflanzliche Plazebos aus dem Drogeriemarkt hinausgeht. Viele von ihnen haben jahrelang um ihre Gesundheit gefürchtet, wenn wir ihnen einen Ersatz ihrer Hormone empfohlen und verordnet haben. All diese Frauen können jetzt wirklich erleichtert sein, und wir als ihre behandelnden Frauenärztinnen und -ärzte sind es auch."

Hurra, hurra. Können jetzt alle, inklusive der Pharmaindustrie, endlich wieder glücklich sein? Leider - so einfach ist es wohl doch nicht. Das OnkoInternetportal der Deutschen Krebsgesellschaft schreibt: "Eine Hormonersatztherapie steigert das Brustkrebsrisiko, wenn sie länger als fünf Jahre durchgeführt wird, insbesondere bei Präparaten, die sowohl Östrogen als auch Gestagen enthalten. Wenn die Hormone abgesetzt werden, sinkt das Risiko innerhalb weniger Jahre wieder auf das durchschnittliche Niveau." Und der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums (dkfz) meint, "einige der erhofften positiven Effekte der Hormonersatztherapie haben sich nicht bestätigt".

Prof. Dr. Christian Thaler, Leiter des Hormon- und Kinderwunschzentrums im Universitätsklinikum München, gab zu Protokoll (Die Zeit, Nr. 43/2012), dass das Therapiefenster ausgenutzt werden solle. Die Behandlung solle früh nach der Menopause beginnen und möglichst nicht länger als etwa zehn Jahre dauern. Manche Ärzte schränken ein, dass keine Vorerkrankung der Gefäße, fortgeschrittener Diabetes und kein schweres Übergewicht vorliegen dürften.

Also was nun? Hormone einsetzen oder nicht einsetzen? Verwirrend wird es vor allem, weil es Nachfolgeuntersuchungen gibt. Z.B. wurden in der Million Women Study (J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1) über 1 Mio. Frauen zur Einnahme von Hormonen befragt. Erkenntnisse: Das Brustkrebsrisiko nimmt mit der Dauer der Hormonersatztherapie (HRT) zu und mit dem Absetzen der Hormone wieder ab. Frauen, die gleich zu Beginn der Menopause mit der HRT loslegen, haben ein bedeutend höheres Brustkrebsrisiko als Frauen, die damit noch mindestens fünf Jahre warten.

Zuerst muss sich jede Frau die Frage selbst stellen: Sind Wechseljahre eine Krankheit, die behandelt werden muss, wie es die Frauenärzte formulieren. Oder sind Wechseljahre keine Krankheit, die behandelt werden müsste, sondern ein normaler Abschnitt im Leben jeder Frau. So stellt es die dkfz dar, räumt aber ein, dass einzelne stark belastende Symptome der Hormonumstellung (z.B. Hizewallungen, Gefahr von Knochenbrüchen) - besonders weil diese von Frau zu frau völlig unterschiedliche erlebt würden - durchaus behandelt werden sollten. 

Das dkfz hat einige Empfehlungen an Bord, wenn eine Therapie mit Hormonen nicht zu umgehen ist: 

•Eine Hormonersatztherapie sollte nicht mit Wirkstoffen in Tablettenform durchgeführt werden, sondern nur lokal mit hormonhaltigen Cremes oder  niedrig dosierten Hormonpflastern.

•Das Risiko einer Hormonersatztherapie scheine zumindest bei gesunden Frauen unter 60 im Vergleich zum Nutzen vertretbar.

•Eine Behandlung sollte so niedrig wie möglich dosiert sein und so kurz wie möglich durchgeführt werden. Mindestens einmal im Jahr sei u überprüfen, ob die Mittel überhaupt noch notwendig sind.

•Einer Osteoporose - Verminderung der Knochendichte mit einem steigenden Risiko für Knochenbrüche - lasse sich mit Bewegung und Belastung sowie einer eine ausgewogenen Ernährung vorbeugen. Bisphosphonate könnten bei sehr hohem Risiko den Knochenabbau hemmen. (Anmerkung: Allerdings ist auch diese Medikamentegruppe nicht unumstritten)

•Stimmungsschwankungen lassen sich durch eine psychotherapeutische Unterstützung auffangen.

•Gegen starkes Schwitzen und Hitzewallungen gebe es Medikamente, die die Schweißbildung reduzieren. Ihre Wirksamkeit gegen Wechseljahresbeschwerden sei inzwischen in Studien belegt worden.

05.05.2016/ Quelle: N Engl J Med,, JNCI Journal of the National Cancer Institute

Wechseljahre: Hormonersatzbehandlung doch weniger gefährlich?

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