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Abtasten der Lymphknoten: Erste Schritt zur Diagnose von NHL.
Lymphome - eine Übersicht

1. Das Lymphsystem

Das Lymphsystem ist ein wichtiger Bestandteil des Immunsystems und spielt eine wesentliche Rolle bei der Abwehr von Infektionen und Krebserkrankungen im Organismus. Das Lymphsystem wird von einer milchigen Flüssigkeit durchströmt, die Eiweiße, Fette und Lymphozyten (weiße Blutkörperchen) enthält. Lymphozyten werden in zwei Hauptarten unterteilt, die man als B-Zellen und T-Zellen bezeichnet. B-Zellen tragen zur Bakterienabwehr des

Körpers bei, indem sie Antikörper bilden, die Bakterien angreifen und vernichten können.

2. Maligne Lymphome

Maligne Lymphome sind bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems, die von den lymphatischen Organen wie Lymphknoten oder Rachenmandeln oder von den lymphatischen Zellen ausgehen und im Laufe der Erkrankung auch auf andere Organe wie Leber oder Lunge übergreifen können. Die Zuordnung zu einer Gruppe und einem bestimmten Untertyp eines malignen Lymphoms geschieht durch eine Gewebeuntersuchung, mit der das Aussehen der Krebszellen, ihre Art und ihre "Reife" beurteilt werden kann. Man unterscheidet zwei Hauptgruppen innerhalb der malignen Lymphome:

  • Non-Hodgkin-Lymphome – kurz: NHL (85 % der Fälle)
  • Morbus Hodgkin (15 % der Fälle)

Morbus Hodgkin ist bei jungen Erwachsenen häufig, während NHL meist zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr auftritt. Der Name Hodgkin leitet sich von dem Londoner Pathologen Thomas Hodgkin ab, der die Erkrankung "Morbus Hodgkin" 1832 zum ersten Mal beschrieb. In Abgrenzung zu ihr werden seitdem alle anderen Lymphome als Non-Hodgkin-Lymphome oder abgekürzt einfach als NHL bezeichnet. Dem Non-Hodgkin-Lymphom werden eine Vielzahl von Unterarten zugeordnet – zum Beispiel das Burkitt-Lymphom, die Chronisch lymphatische Leukämie und das Multiple Myelom.

3. Erkrankungszahlen:

  • In den USA schätzt man die Zunahme des Auftretens maligner Lymphome in den letzten 20 Jahren auf das Dreifache
  • Im Jahr 2000 erkrankten in Deutschland neu an (Quelle: Robert-Koch-Institut)
    - Lymphomen gesamt: 14.416 Männer und Frauen
    - NHL: 12.561 Männer und Frauen
    - Morbus Hodgkin: 1.855 Männer und Frauen
  • Weltweit sind mehr als 1,5 Millionen Menschen an NHL erkrankt
  • Jährlich sterben weltweit 300.000 Menschen an NHL
  • Die Häufigkeit von NHL nimmt jährlich um 3 – 7 % zu

4. Symptome und Diagnose

Die Lymphom-Symptomatik reicht von geschwollenen Lymphknoten (am Hals, in den Achselhöhlen, im Lendenbereich) über Husten, Atemnot, unerklärlichem Gewichtsverlust, Fieber und/oder Schweißausbrüchen (vor allem nachts) bis zu starkem Juckreiz. Diese Erscheinungen können Ausdruck nicht krebsbedingter Gesundheitsstörungen - z. B. von Infektionen - sein. Andererseits kann sich hinter ihnen aber auch eine schwerwiegende Erkrankung wie das Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) verbergen. Die Krankheit kann jeden Menschen treffen: Es gibt weder eine besondere Risikogruppe, noch lässt sich die Krankheit durch Vorsorgeuntersuchungen bzw. Früherkennungstests im Frühstadium erkennen wie bei Brust-, Haut-, Darm- oder Prostatakrebs. Wenn die Symptome anhalten, muss unbedingt der Arzt aufgesucht werden.

5. Ursachen

Wodurch Lymphome verursacht werden, ist bis heute nicht exakt geklärt. Die Forschung konzentriert sich jedoch auf eine Reihe von Faktoren, die womöglich zur Lymphom-Entstehung beitragen können. Es wird ein möglicher Zusammenhang mit bestimmten Chemikalien, Pestiziden, Insektiziden und Lösungsmitteln oder chemischen Nahrungszusätzen diskutiert. Zudem spielen vermutlich bestimmte Virusinfektionen (z. B. HIV, Eppstein-Barr-Virus) eine Rolle. Möglicherweise hat auch eine mangelnde Auseinandersetzung des Immunsystems von Babys und Kleinkindern mit der Umwelt einen krankheitsfördernden Einfluss.

6. Ausprägungen von NHL

Es gibt mehr als 30 verschiedene Unterarten des Non-Hodgkin-Lymphoms. Man klassifiziert diese Typen anhand mehrerer prognostischer Faktoren wie Größe, Wachstumsgeschwindigkeit und betroffene Körperbereiche. Diese Parameter werden berücksichtigt, wenn der Arzt eine spezielle Behandlung empfiehlt.

7. Krankheitsstadien

Je nachdem, wie weit sich der Krebs im Körper ausgebreitet hat, unterscheidet man vier
Krankheitsstadien:
Stadium I
Es ist nur eine einzige Stelle bzw. ein solitärer Bereich vom Krebs betroffen, oft ein Lymphknoten mitsamt dem umgebenden Gewebe. Symptome fehlen in der Regel.

Stadium II
Befallen sind mehrere Lymphknoten auf derselben Seite des Zwerchfells oder eine Lymphknoten-Region mit angrenzendem Bereich oder Organ.

Stadium III
Die Krankheit hat Lymphknoten-Regionen beiderseits des Zwerchfells sowie ein lymphknotennahes Gebiet oder Organ, die Milz oder ein sonstiges Gebiet oder Organ befallen.

Stadium IV
Es sind mehrere Organe sowie das Knochenmark oder die Haut betroffen.

8. Tumorgröße

Die Größe bzw. Raumforderung des Tumors spielt für die bestehenden Behandlungschancen eine wichtige Rolle. Bei großen Tumoren (> 7 cm bzw. > 10 cm Durchmesser) spricht man auch von "Bulky Disease" (engl. "bulky" = raumgreifend und "disease" = Krankheit). Je kleiner der Tumor, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Therapie dem Patienten hilft.

9. Tumorgrad

Im Falle von NHL unterscheidet man allgemein zwei Ausprägungen (aggressiv und indolent), die bezüglich ihrer Prognose und damit auch hinsichtlich der Behandlungsstrategie deutlich differieren:

  • Aggressive (mittel-/hochgradige) Lymphome mit schneller Zellteilung und Verbreitung im Körper können, falls sie nicht behandelt werden, innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten bis zwei Jahren zum Tode führen. Die Heilungsraten bei dieser NHL-Form liegen mittlerweile bei
    über 50 %.
  • Indolente (geringgradige) Lymphome mit langsamer Zellteilung und Verbreitung im Körper sind entsprechend schwerer zu diagnostizieren. Der Patient kann mit dieser Krankheit jahrelang weiterleben, eine Heilung ist jedoch mittels Standardbehandlung nicht möglich. In der Regel werden mit dem ersten Therapiezyklus hohe Ansprechraten erzielt, mit wiederholten Rückfällen ist jedoch zu rechnen. Der Durchschnittspatient mit indolentem NHL muss sich in seinem Leben normalerweise etwa fünf bis sechs Behandlungen unterziehen. Die Ansprechrate geht dabei allerdings mit jeder weiteren Behandlung zurück. Die durchschnittliche Überlebensdauer bei dieser NHL-Form liegt bei ca. 8 - 10 Jahren; danach erliegt der Patient entweder der Krankheit oder ihren Komplikationen. Das indolente NHL gilt daher bis heute als unheilbar.

10. Therapie

a) Morbus Hodgkin:

Ein wichtiges Kriterium für die Wahl der Behandlung ist die Einteilung der Erkrankung in eines von vier Stadien aufgrund der Ausbreitung des Tumors. Aufgrund der heutigen, für jedes Krankheitsstadium angepassten Therapiemethoden kann die Mehrzahl der Hodgkin-Patienten dauerhaft geheilt werden. Dabei stützt sich die Behandlung vor allem auf Chemo- und Strahlentherapie. Unbehandelt verläuft die Erkrankung entsprechend ihrer bösartigen Natur zumeist tödlich. Durch den angemessenen Einsatz der zur Verfügung stehenden Behandlungsmaßnahmen können allerdings heute ca. 90 % der Patienten geheilt werden.

b) Non-Hodgkin-Lymphome

Ein wichtiges Kriterium für die Wahl der Behandlung ist die Einteilung der Erkrankung in niedrigmaligne (indolente) und hochmaligne (aggressive) Lymphome sowie die Ausbreitung des Tumors (Stadium).
Zur Therapie von Non-Hodgkin-Lymphomen stehen eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Aufgrund der Vielzahl von unterschiedlichen Lymphom-Typen ist es jedoch nicht möglich, eine Standardtherapie zu benennen. Vielmehr wird die Behandlung der jeweiligen Erkrankung und dem Stadium angepasst.

Die Therapiemöglichkeiten von NHL im Überblick:

Wait & See (Abwarten & Beobachten): In Fällen, in denen die Erkrankung nur sehr langsam fortschreitet, keine oder nur geringe Beschwerden verursacht und eine frühzeitige Therapie keine Vorteile gegenüber einem verzögerten Behandlungsbeginn bietet, besteht die Möglichkeit zunächst auf eine Therapie zu verzichten. Es erfolgt jedoch eine regelmäßige und engmaschige Kontrolle der Symptome, die gegebenenfalls dazu führt, dass zu einem späteren Zeitpunkt eine Behandlung durchgeführt wird. Die Wahl der Therapie hängt entscheidend vom Typ des Lymphoms ab. Bei aggressiv verlaufenden Lymphomen ist in jedem Fall ein sofortiger Therapiebeginn notwendig.

Chemotherapie: Die Chemotherapie, eine Behandlung mit Zellgift, ist die häufigste Therapie. Sie tötet die Tumorzellen oder hemmt sie in ihrem Wachstum und ihrer Ausbreitung. Die Wirkstoffe der Chemotherapie (Zytostatika) gelangen in fast alle Regionen des Körpers und können dort ihre Wirkung entfalten. Die Chemotherapie bringt neben ihrem Nutzen eine Reihe von Nebenwirkungen mit sich: Neben dem häufig auftretenden Haarausfall kommt es oft zu einer Schädigung der blutbildenden Zellen des Knochenmarks, langfristig können auch Organe geschädigt werden. Die Therapie der Wahl besteht bei aggressiven NHL herkömmlicherweise in einer Kombination aus mehreren Wirkstoffen (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison), abgekürzt CHOP und/oder hoch dosierter Chemotherapie mit autologer Transplantation (Verpflanzung körpereigenen Knochenmarks). Bei indolenten NHL werden verschiedene therapeutische Strategien wie Chlorambucil, CHOP und CVP (Cyclophosphamid, Vincristin und Prednisolon) eingesetzt.

Strahlentherapie: Die Strahlentherapie eignet sich besonders bei bestimmten Erkrankungen in frühen Stadien zur gezielten Tumorbekämpfung, weil sie sich auf die betroffenen Körperstellen begrenzen lässt. So genannte "ionisierende Strahlen" werden auf die vom Tumor befallenen Körperregionen gelenkt und zerstören das Tumorgewebe. Dabei werden allerdings auch gesunde Körperzellen in dieser Region geschädigt. Im Vergleich zu den entarteten Krebszellen sind sie jedoch weniger empfindlich und haben mehr Möglichkeiten, sich selbst zu reparieren.

Stammzelltransplantation: Bei der Stammzelltransplantation wird zunächst eine sehr hoch dosierte Chemotherapie gegeben, so dass auch widerstandsfähige Lymphomzellen im Körper abgetötet werden. Diese hohen Chemotherapie-Dosen zerstören allerdings auch den größten Teil des blutbildenden Systems im Knochenmark. Um das Knochenmark zu ersetzen, wird vor der Chemotherapie Knochenmark aus den Knochen entnommen, um es später wieder zuzuführen und damit die körpereigene Blutbildung zu unterstützen. Auch fremde Stammzellen von einem Knochenmarkspender können zum Neubau des Immunsystems beitragen.

Immuntherapie: Die in der Immunologie gewonnenen Erkenntnisse machen neue Ansätze in der Behandlung von Krebs möglich. So werden beispielsweise Zytokine – Signalstoffe des menschlichen Immunsystems – eingesetzt, die die Zusammenarbeit zwischen den Abwehrzellen und anderen weißen Blutkörperchen gewährleisten. Bei der Immuntherapie werden dem Körper synthetisch hergestellte Zytokine – meist sogenannte Interferone – zugeführt, deren Wirkung in einer Erhöhung der Abwehrbereitschaft und der gezielten Aktivierung mancher Zelltypen besteht. Da sich die einzelnen Elemente unseres Immunsystems auf komplexe Art beeinflussen, gibt es auch bei dieser Therapie eine Vielzahl von Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen, Kopf- und Gliederschmerzen.

Monoklonale Antikörper: Anders als herkömmliche Therapien greifen Antikörper die Krebszellen ganz zielgerichtet an und werden daher auch als "targeted therapy" bezeichnet.

Wie alle Zellen, weisen auch Krebszellen bestimmte Eiweißkörper (Antigene) an ihrer Oberfläche auf. Bei Krebszellen können diese von den körpereigenen Antikörpern oftmals nicht erkannt und somit nicht bekämpft werden. Daher werden bei der Antikörpertherapie dem Patienten künstlich hergestellte Antikörper verabreicht, die sich an die Krebszellen heften und es dem Immunsystem so ermöglichen, den Tumor zu zerstören. Eine Antikörpertherapie ist aber nur möglich, wenn die entarteten Zellen auch das entsprechende Antigen auf ihrer Oberfläche besitzen. Im Vergleich zu Chemo- und Strahlentherapie ist die Behandlung mit Antikörpern nebenwirkungsarm – am häufigsten wurden allergische Reaktionen und Beschwerden wie Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Kopfschmerzen beobachtet.

Die meisten Lymphomzellen tragen ein Protein mit dem Namen "CD20" als Antigen auf ihrer Oberfläche. CD20 ist ein normales menschliches Protein. Das bedeutet, dass der Körper keine eigenen Antikörper gegen CD20 bilden kann, das Immunsystem kann die entarteten Zellen nicht erkennen. Der gentechnisch hergestellte Antikörper übernimmt diese Aufgabe, indem er sich an die Zielstelle bindet. So kann er Tumorzellen abtöten bzw. das Immunsystem aktivieren, um die Tumorzellen anzugreifen. Zudem bewirkt der Antikörper eine Sensibilisierung der Krebszellen für die Chemotherapie. Dieser Vorgang ist am wahrscheinlichsten, wenn der Antikörper humanisiert oder chimär ist.

Murine Antikörper sind ausschließlich von den Proteinen von Mäusen abgeleitet und werden vom menschlichen Organismus als Fremdkörper betrachtet und evtl. abgestoßen.

Chimäre Antikörper verdanken ihren Namen der gentechnologischen Kombination von Antikörpern des Menschen und Mäusen, in der Regel im Verhältnis von 70:30. Dabei ist der murine Anteil für die Bindung an das Antigen, der menschliche Anteil für die Herbeiführung der therapeutischen Wirkung zuständig.

Humanisierte Antikörper sind solche, die zu über 90 % aus menschlichen Anteilen bestehen.

Antikörper werden gewonnen, indem das menschliche Antigen in den Körper eines anderen Organismus, beispielsweise einer Maus gespritzt wird, ähnlich wie dies für die Erzeugung von Impfstoffen geschieht. Kurze Zeit darauf finden sich im Blut der Maus Antikörper gegen das menschliche Antigen, die für die Therapie gewonnen werden können. Der menschliche Organismus erkennt jedoch seinerseits die Maus-Antikörper als fremde Substanzen und baut sie ab. Solche Antikörper sind also nur kurze Zeit wirksam.

Der gentechnisch hergestellte Antikörper hingegen ist kein reiner Maus-Antikörper, sondern besteht aus zwei unterschiedlichen Bereichen: einem Antigen-erkennenden Teil des gewonnenen Maus-Antikörpers und einem Bereich, der bei allen menschlichen Antikörpern konstant ist. Dadurch werden diese Antikörper nicht als Fremdkörper erkannt, kann deutlich länger wirken und sogar mehrfach hintereinander eingesetzt werden.

 
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