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Beratungspflicht der Krankenkassen: Wo bleibt die Unabhängigkeit?

Die Gesetzlichen Krankenkassen müssen helfen. Und zwar mit Rat und Tat. Patienten, die nach einer ärztlichen Behandlung über erneute Leiden klagen und Zweifel an der Therapie haben, können sich hilfesuchend an ihre Krankenkasse wenden. Und wenn sie Hilfe gegen die Krankenkassen benötigen? Dann sollte eigentlich die Unabhängige Patientenberatung (UPD) helfen. Doch die Unabhängigkeit sehen viele gefährdet.

„Bei einem Verdacht auf Behandlungsfehler müssen die gesetzlichen Krankenkassen Versicherte beraten und ihnen bei berechtigten Ansprüchen dabei helfen, Schmerzensgeld von dem behandelnden Arzt oder der zuständigen Klinik zu bekommen“, klärt die Verbraucherzentrale NRW über die Pflichten der Krankenversicherer auf. Dass diese Hilfe allerdings nur gewährt wird, „…wenn der Schaden im Rahmen einer Kassenleistung entstanden und noch nicht verjährt ist…", scheint zumindest einleuchtend.  

Wann Krankenversicherte den Rat ihrer Krankenversicherung beanspruchen können, verrät die Verbraucherzentrale NRW:

Behandlungsfehler: Wird ein therapeutischer Eingriff nicht mit dem erforderlichen fachärztlichen Know How durchgeführt, mangelt es an nötiger Aufklärung oder weiterer Diagnostik, kann dies zu einem Behandlungsfehler mit weitreichenden Folgen für die behandelten Patienten führen. Haben Betroffene den Verdacht, dass etwas bei ihrer Behandlung schief gelaufen ist, sollten sie den Sachverhalt von ihrer Krankenkasse prüfen lassen.

Kassen müssen Verdacht auf Herz und Nieren prüfen: Im ersten Schritt ist mit der Krankenkasse zu klären, ob die erforderliche Beratung auf Wunsch entweder persönlich oder telefonisch und bei Bedarf auch anonym durchgeführt werden kann. Wichtig für einen vertrauensvollen Ablauf ist außerdem ein fester Ansprechpartner, der Ratsuchende von Anfang an betreut. Kommt dann ein erstes persönliches Gespräch zustande, sollten Versicherte zunächst den Fall und ihre Beschwerden ausführlich schildern. Hierbei informiert der zuständige Mitarbeiter Patienten über ihreRechte, die konkrete Unterstützung durch die Kasse und den weiteren Ablauf der Beratung. 

Beurteilung des bisherigen Krankheitsverlaufs: Die Prüfung der internen Informationen liefern der Krankenkasse eventuell bereits wichtige Indizien für einen Behandlungsfehler – etwa wenn ein Patient nach einem Routineeingriff in ein Spezialkrankenhaus verlegt worden ist. Außerdem können die Kassen Kranken- und Behandlungsunterlagen von Ärzten und Krankenhäusern beschaffen sowie Untersuchungsbefunde, Röntgenaufnahmen oder weiteres Bildmaterial für eine Beurteilung anfordern. Die Versicherten müssen hierzu eine Entbindung von der Schweigepflicht unterschreiben. Außerdem wird die Kasse Ratsuchende bitten, ein schriftliches Gedächtnisprotokoll anzufertigen. 

Ergänzendes Gutachten des MDK: Erhärtet sich der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, wird die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MDK) mit einem Gutachten beauftragen. Der MDK beurteilt, ob bei den Krankenversicherten ein gesundheitlicher Schaden vorliegt und ob ein Behandlungsfehler hierfür als Ursache in Frage kommt. Das Gutachten dient Betroffenen als fachliche Grundlage für eine weitere gerichtliche oder außergerichtliche Klärung. 

Abschließende Stellungnahme der Kasse ein Muss: Auch wenn die Krankenkasse keinen ausführlichen Bericht in Aussicht stellt, sollten Versicherte auf eine schriftliche Stellungnahme zu ihrem Anliegen bestehen. In dem Schreiben sollte die Kasse verständlich erklären, welche Fakten ihr vorliegen, weshalb bei einem negativen Bescheid des Gutachtens kein Behandlungsfehler vorliegt oder warum von einer Fortführung des Anliegens abgeraten wird. Noch offene Fragen lassen sich am besten in einem abschließenden Gespräch mit dem betreuenden Mitarbeiter klären. Stellt eine Krankenkasse nach eingehender Prüfung der Fakten jedoch einen Behandlungsfehler fest, ist es ratsam, dass Betroffene spätestens dann zur Durchsetzung ihrer Schadenersatzansprüche einen Fachanwalt für Medizinrecht hinzuziehen, der zudem auf die Einhaltung der Verjährungsfristen achtet.

So weit so gut. Doch was passiert, wenn ein Krankenversicherter mit den Auskünften seiner Krankenkasse nicht zufrieden, nicht einverstanden ist? Dann gibt es eigentlich die Unabhängige Patientenberatung (UPD - http://www.patientenberatung.de/). Die soll nämlich beraten und zwar auf gesetzlichen Auftrag. Die Beratung umfasst Leistungen der Krankenkassen, Konflikte mit Ärzten oder Kassen, Vorgehen bei vermutlichen Behandlungsfehlern, Untersuchungen und Behandlungen sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel.

An der Unabhängigkeit der UPD äußert die Bürger Initiative Gesundheit Zweifel. Weil die UPD von den Gesetzlichen Krankenkassen - oder besser ihrem Spitzenverband - finanziert wird (das Jahresbudget beträgt 9 Mio. Euro), sei sie "der direkten und indirekten Einflussnahme von Politik und Krankenkassen" ausgesetzt.

Wie sich das in Zukunft entwickelt, muss man mit Sorge betrachten. Die Krankenkassen lassen jetzt nämlich einen privaten Dienstleister ran. Die Duisburger Firma Sanvartis, die Firma betreibt Callcenter für Krankenkassen und Pharmafirmen, wird ab 2016 die "unabhängige" Beratung der Patienten übernehmen. Nun fragen sich viele, was das erst für die Unabhängigkeit der Aufklärung und Beratung bedeuten mag, wenn ein kommerzielles Unternehmen diese Hilfe übernehmen soll. So bezweifelt der Verein demokratischer Pharmazeutinnen und Pharmazeuten, "dass sich Sanvartis gegen interessengeleitete Avancen von Krankenkassen, Industrie oder Politik gegenüber inert erweisen wird". 

13.07.2015/ Quelle: Verbraucherzentrale, Bürger Initiative Gesundheit 

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