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Unsere Gesundheitsversorgung muss für die zukünftigen Anforderungen zukunftsfest gemacht werden - dazu gehört die bessere Zusammenarbeit von Ärzten in der Praxis und dem Krankenhaus (Foto: Stock photo)
Gesundheits-Gutachten: Versorgung besser integrieren

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat sein Gutachten vorgelegt. Dabei stellt er vor allem bei Kindern und älteren Menschen Defizite in der Sicherheit und den nachweisbaren Wirkungen von Arzneimitteltherapien fest. Mängel macht er darüber hinaus in der medizinischen Versorgung an der Schnittstelle zwischen niedergelassenen Ärzten und dem Krankenhaus aus. Als einen der Hauptunkte der Verbesserung nennt das Gutachten denn auch die bessere Integration der Versorgungsprozesse.

Bei der insgesamt gut ausgebauten Arzneimittelversorgung für Kinder in Deutschland bestehen Defizite der Struktur- und Prozessqualität auf den Stufen Entwicklung, Zulassung und Anwendung. Seltene (Kinder-)Krankheiten (orphan diseases) sind therapeutisch und pharmazeutisch zu wenig erforscht. Notwendig erscheint eine Verbesserung der materiellen Anreize für die pharmazeutische Industrie. Auf der Ebene der Anwendung findet sich (immer noch) ein unbegründet breiter Einsatz von Psychostimulanzien sowie von Antibiotika bei Virusinfekten.

Trotz zunehmender Kapazitäten der psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen berichtet der Sachverständigenrat über vielfache Unterversorgung. Doch auch für regionale Überversorgung fänden sich Anzeichen. Der Bericht stellt fest, dass unter den psychischen Störungen des Kinder- und Jugendalters das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) wegen seiner relativ großen Verbreitung sowie seiner (gemessenen) Zunahme einen besonderen Stellenwert belegt. Er beklagt aber auch die Fragwürdigkeit einseitig medikamentöser Therapien.  Und fordert neben der Unterstützung der Eltern und der Weckung von Verständnis für die Betroffenen – ein leichterer Zugang zu multimodalen inkl. verhaltenstherapeutischen Hilfen.

Die Zahl älterer und alter Patienten mit Mehrfacherkrankungen nimmt in allen Versorgungsbereichen zu. Multimorbidität ist mehr als die Summe einzelner Erkrankungen und kann z.B. mit Inkontinenz, kognitiven Defiziten, Immobilität, Sturzgefährdung und Schmerzen einhergehen. Trotz der steigenden Bedeutung der Mehrfacherkrankungen – ca. zwei Drittel der über 65-Jährigen weisen mindestens zwei chronische Erkrankungen auf – gibt es nur sehr wenige Leitlinien, die sich auf ältere Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen beziehen.

Der Bericht fordert Leitlinien für Patienten mit Mehrfacherkrankungen, um das individuelle Setzen von Behandlungsprioritäten zu unterstützen. Die Implementierung der Leitlinien erfordere eine Einbindung in Aus-, Fort- und Weiterbildung und in die Qualitätssicherung sowie finanzielle Anreize und eine ständige Überwachung der tatsächlichen Umsetzungserfolge.

Multimorbidität führt zu vermehrten Arztkontakten, häufigeren und längeren Krankenhausaufenthalten sowie einer steigenden Zahl von Arzneimittelverordnungen (Polypharmazie). So erhalten etwa 35% der Männer und 40% der Frauen über 65 Jahre neun und mehr Wirkstoffe in Dauertherapie. In diesem Kontext bilden unerwünschte Arzneimittelwirkungen ein Kernproblem der Versorgung alter Menschen.

Um die Arzneimittelsicherheit bei älteren Menschen zu erhöhen, schlägt der Beirat den Einsatz von Listen mit problematischen Arzneimitteln vor. Arzneimittel sollten in randomisierten und kontrollierten Studien (RCTs) an den Patientenpopulationen geprüft werden, die diese Arzneimittel nach der Zulassung im Rahmen ihrer Behandlung benötigen.

Die Nachhaltigkeit der hausärztlichen Versorgung sie der Sachverständigenrat infolge drohenden Nachwuchsmangels nicht gesichert. Dabei kämen mit dem demografischen Wandel sowie der Veränderung des Krankheitsspektrums der Bevölkerung auf die primärmedizinische Versorgung der häufigsten Gesundheitsprobleme besondere Herausforderungen zu. Das Gutachten enthält zahlreiche Empfehlungen zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen hausärztlichen Primärversorgung, die von der Aus-, Weiter- und Fortbildung bis zur Kooperation mit anderen Berufsgruppen reichen.

Das Gutachten sieht die Schnittstelle zischen dem ambulanten und dem stationären Sektor als Hauptangriffspunkt aller Reformbestrebungen. Mangels adäquater Rahmenbedingungen konstatiert es gerade in hier derzeit eine ineffiziente und ineffektive Konkurrenz. Zur Realisierung eines funktionsgerechten Wettbewerbs zwischen den Fachärzten und den Krankenhäusern bedürfe es u.a. einer Vereinheitlichung der Qualitätsstandards, der Vergütung einschließlich der Investitionsfinanzierung und der Genehmigung neuer Behandlungsmethoden.

Die Ausweitung der Primär- und die Reform der fachärztlichen Versorgung werden den Anteil und die Bedeutung der ambulanten Arzneimitteltherapie künftig noch erhöhen, betont das Gutachten. Dies verstärke die Notwendigkeit, die Arzneimitteltherapie unter Beteiligung der Apotheken in eine fachübergreifende Zusammenarbeit der verschiedenen Versorgungsbereiche zu integrieren. Bei Einbindung in ein sektorübergreifendes Versorgungsnetz können,  die Apotheken die Verantwortung für Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimitteltherapie stärker als heute übernehmen.

Änderungsvorschläge:
• Anreize sollten für alle Leistungserbringer so gesetzt, dass sie ein eigenes Interesse an einer effizienten und effektiven Versorgung zum Wohle des Patienten besitzen. Dabei gehe es u.a. um die Verlagerung des finanziellen (Teil-)Risikos auf die Leistungserbringer, d.h. zwischen payer und provider, sowie um prospektive Pauschalvergütungen bzw. Capitation. Dies soll erwünschte Entwicklungen im Hinblick auf die Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen und Institutionen, die jeweilige Rolle von Primär- und Sekundärversorgung, auf angemessene Formen des Gatekeeping und die Implementierung von Qualitätswettbewerb auslösen bzw. verstärken.
• Unerwünschten Anreizwirkungen sollen von vornherein mit gezielter Qualitätssicherung, hoher Transparenz und einer Stärkung der Patientenrechte entgegen gewirkt werden.
• Im Rahmen einer koordinierten Versorgung mit regionalem Bezug nehmen wohnortnahe Primärversorgungspraxen eine Schlüsselrolle ein. Das umfasst u. a. Vergütungs- und Honorierungssysteme, die stärker auf die Kontinuität der Versorgung und die Erreichung von mittel- bis langfristigen versicherten- bzw. populationsbezogenen Versorgungszielen abstellen. Da eine flächendeckende hausärztliche Versorgung in strukturschwachen ländlichen Räumen, derzeit vor allem in den ostdeutschen Bundesländern, gefährdet erscheint, bedürfe die Versorgung in diesen Regionen einer speziellen Ausgestaltung. Hier bieten sich laut Gutachten Konzepte sowohl einer dezentralen als auch einer zentralen hausärztlichen Versorgung sowie eine veränderte Arbeitsteilung der Leistungssektoren an.
• Zur langfristigen Sicherung einer umfassenden Versorgung, die sich an den generationenspezifischen Bedürfnissen orientiert, gelte es prospektive Pauschalvergütungen mit gezielten Anreizen (pay-forperformance) zu erproben. Eine Mischung von Vergütungselementen könnte die potenziellen Nachteile einer pauschalierten Honorierung, wie z. B. mangelnde Anreize für eine intensive Betreuung und qualitativ hochwertige Versorgung, teilweise neutralisieren. Zudem sollte die Honorierung u. a. auch die Koordinationsarbeit der nichtärztlichen Mitglieder des Versorgungsnetzes, u.a. auch die der Apotheken, und die Risikostruktur der Versicherten angemessen berücksichtigen.
• Das zentrale zur Verbesserung der Versorgung macht das Gutachten an den Schnittstellen der Leistungssektoren und hier vor allem im Bereich der Sekundärversorgung aus. Eine effiziente sektorübergreifende Versorgung lasse sich durch ein gemeinsames Budget und eine sektorübergreifende Pauschale für alle Leistungserbringer realisieren.
• Die Integration der Versorgungsprozesse nähme auch zu, wenn eine Einheit von Leistungserbringern ein umfassendes Angebot an präventiven und therapeutischen Leistungen in einer Region anzubieten vermag. Die Entscheidung über die gewünschte Organisationsform sollten im Rahmen von Wettbewerbsprozessen letztlich die Versicherten und Patienten in der jeweiligen Region treffen.
• Um die nachhaltige Sicherung einer qualitativ hochwertigen Versorgung in dünn besiedelten strukturschwachen Gebieten aufrecht zu erhalten, sind nach Ansicht der Gutachter den bisherigen Beschlüssen der Bundesregierung und einigen weiteren Empfehlungen in diesem Gutachten, die auf finanzielle und nicht-monetäre Anreize setzen, die Unterstützung durch die Landes- und Raumplanung notwendig.

WANC 01.07.09/Quelle: Gutachten 2009 „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“, Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

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